社区卫生信息化之路, 如何走?

社区卫生信息化建设中还存在哪些瓶颈，如何破解难题?不久前，本刊在浙江省杭州市邀请相关管理者和学者进行了座谈。

　　社区还停留在“业绩考核”而非“绩效考核”

　　杭州师范大学副校长郭清说，现在的社区卫生服务已经与过去不同，过去以疾病为中心，现在以健康为中心。目前我国社区卫生机构推行的大多是业绩考核，尚不是绩效考核。在英国，保险公司和医院的信息系统已经从当初的对立走向联合。理想的绩效考核应该包括健康质量、效率与投入和社会满意度三方面。而社会满意度很重要，它包括接受服务者的满意程度、健康改善程度和服务提供者的劳动价值、经济满意度和工作环境等成本效益程度。对于庞大的绩效考核体系，只有借助信息化这一技术手段才能实现。

　　浙江省卫生厅厅长杨敬提出，社区卫生服务的绩效考核到底是考核过程还是考核结果? 浙江省实行的是农村城市一起开展社区卫生服务，部分县级小区域虽然建立了电子健康档案，但规模不大。因为单纯进行过程评价，要设计表单、填写、记录，工作量巨大而且繁琐;将信息化技术应用到绩效考核，结合对服务结果的评价，将大大降低评价工作量，提高工作效率。

　　上海市闵行区卫生局局长许速说：“要克服社区卫生服务发展中的瓶颈，必须应用现代信息技术，对社区卫生管理进行流程再造、资源整合，创新管理机制，转变服务模式，打造‘现代’社区卫生服务。”

　　“什么是‘现代’社区卫生服务内涵，我们认为是以公益性、均等化为根本，以现代科学管理为基础，以电子健康档案(eHR)为核心，以绩效考核为抓手，以现代信息技术为支撑和保障。”许速说。

　　工作量造假、 激活健康档案难题如何克服

　　给医务人员配备绩效卡是闵行区实践“现代”社区卫生服务最有特点的举措。目前，绩效卡在该区社区卫生服务中心的使用率已接近70%;医务人员每做一项工作都要划卡，并且与居民的健康卡同时使用才有效，督促医生对自己的工作和病人负责;也使得业务数据的实时采集克服了以往存在的工作量造假问题，除了考核工作量外，还考核质量，如慢病控制的效果与医生绩效工资挂钩等。

　　如何让电子健康档案成为社区卫生发展的一个支点? 许速说，居民电子健康档案不同于传统的健康档案，它是一点(源)采集，多点综合利用。它的特点是在线、实时、连续、整体、便捷。闵行区所有网络全部建立了居民电子健康档案，从居委、村委到其他各点全面覆盖，区卫生局有一个数据中心和一个备用中心。通过信息网络，健康指标将自动存储在居民的个人电子健康档案，社区医生利用数据开展疾病筛查，确定疾病高危人群，对指标异常的居民进行及时的健康干预和实时追踪。居民可以通过网络系统，查阅自己的健康档案信息，了解自己的健康状况，实施健康自我管理。HER(个人电子健康记录)最大的好处就是把卫生资源盘活了。

　　“同时，我们还探索‘发病管理’向‘发现管理’转变，真正实现预防为主。建立肿瘤高危人群档案，这对肿瘤早发现非常有意义。原来闵行区肿瘤早发现率为8.0%，现在已达到39%，世界发达国家肿瘤早发现率为50%，我们的发现率虽然不是很高，但看到了曙光，所以我们提出了一个目标，2009年让肿瘤早发现率达到或超过世界水平”。

　　许速说，有统计显示，上门服务、病人来诊、群访(某部分社区居民某时在某地集合，全科医生过去访问)三种方式对慢病管理工作的贡献量依次大约是10%、50%、30~40%。自从信息化手段跟上之后，该区现在慢病管理的很多工作都可以在病人来诊或者医生群访时解决，需要全科医生上门服务的工作并不多。群访的工作效率很高，现在医生已经不采用电话访问了，服务也更加以居民的需求为导向，有时晚上10点还可以看到体现服务信息的数字生成，下午反倒没有。

　　“信息孤岛” 能大联合吗

　　杨敬认为，社区卫生服务管理信息系统如何与医院、疾控、儿保、妇保、新农合等信息系统相互衔接，是卫生信息化建设过程中亟须解决的重要问题。

　　“现在有个新提法叫现代服务业，其基本概念是传统的服务业加上现代的信息技术。”杭州市卫生局局长陈卫强说：“对医疗卫生行业而言，目前至关重要的是应致力于区域协同医疗服务体系建设，就是要以医疗资源、信息和服务共享为目标，以信息网络等现代技术为依托，建立区域协同、医疗共享平台，建立以区域服务为半径的包括社区、中高级医院为一体的三级卫生服务共享构架，最大限度地利用有限的医疗卫生资源。”

　　杭州创业软件公司总裁葛航对实现信息互通提出了看法：“在技术上没有问题。在区域卫生信息化建设中，由于每个系统、每个自然人的计算机标识不一样，如在医院住院采用住院号，与其他系统进行数据交换时，还可能涉及身份证号码等。采用统一标识，可以快速确定个体，并通过此号码在最小数据标准集中获得基本信息，以便存储和查找。在项目建设中，可以考虑将健康卡作为居民唯一标识介质，而内部唯一标识号可按照系统规则自由定义，每个系统完成个人唯一编码后由数据中心给予确认，保证个人标识的唯一性和连续性。”

　　江苏省苏州市在闵行区的经验基础上，将启动“一卡通”工程，也就是在医疗保健活动中建立集识别个人身份、医疗服务、预防保健、消费支付为一体的数字化健康管理体系。据该市卫生局副局长陈小康介绍，“一卡通”依托卫生信息平台，实现医院内的一站式服务，医院间、医院与社区卫生服务机构间的个人医疗服务信息共享。将选择医保卡为“一卡通”，其内容涵盖疾控、儿保、妇幼保健等九大卫生系统软件。

　　“‘一卡通’规划将分三年完成。 到2011年要实现市区医院、社区卫生机构全覆盖，建立起以病人为中心、电子病历为基础，满足本市各医院、社区卫生机构及其他相关医疗卫生机构数据集中保存、数据授权交换共享的信息平台，推进建立社区首诊和分级医疗体制。 虽然此规划在理论上已经相当成熟，操作起来仍会遇到困难。”陈小康说。

　　法律伦理、标准化问题尚未解决

　　杨敬也提出了自己的担心：“电子健康档案还有一个问题，它的法律和伦理问题，谁能看，看多少，如果处理不好，卫生系统说不定就会惹上官司。根据我国现行专利法，疾病的诊断和治疗方法属于不授予专利权的发明创造。做过什么检查和一些病情的描述更加没有知识产权保护。”

　　许速说：“这个问题我们考虑到了，出了问题一律由采集方负责处理。电子签名目前还没有做到，虽然是哪个医生看的有记录，但不符合法律程序，有待完善。”

　　郭清则认为，对电子档案的法律问题，不用过多烦恼，这是由法律的滞后性造成的，可以通过逐步完善解决。至于伦理问题，学医的人都能明白，这是职业操守、自律问题，不应成为社区卫生服务发展中的绊脚石。

　　但是社区卫生服务信息的标准化问题，却是一个更加紧迫的难题。从开发软件的角度而言，葛航认为卫生服务的结果有时会模糊，甚至会出现假象，其中关系到数量、质量、结果的个性和关联性。信息化可以为管理者服务，为服务对象服务，也可起到卫生资源重新分配和卫生服务近、远期绩效评估等作用。

　　杨敬认为，建立城乡居民健康档案和临床医疗、公共卫生等信息融为一体的医疗卫生信息系统建设应是今后致力的目标。但是，靠传统的模式不可能实现，必须依靠现代信息技术。大家已经意识到，管理离不开信息化。但现实中，各地的积极性很高，建立了自己的信息系统，但是国家没有施工图，虽然聚沙能成塔，但是结构松散。信息平时就在产生、存在，要用标准化的信息系统固化下来，标准化管理要从国家层面开始，跟国际接轨，一直走下去，不走回头路。