探察新医改未来走势

新医改政策的出台，离不开医改模式先行探索的经验积累；新医改政策的落实，更离不开医改模式继续实践的果敢开拓。

　　多年来，全国各地自发进行了很多内容丰富、形式各异的医改探索，归纳起来，它们大致涉及管理体制、医药分开、多元化办医和医保制度等四大方面。除了少数几个已被确认失败、先行退出的模式之外，大部分模式仍在坚持探索，它们的经验积累必将加速新医改进程。同时，新医改政策的出台，也会给这些医改模式营造有利的发展环境，促使他们在原有基础上，更加顺利地实践下去。

　　在新医改政策渐趋明朗之际，本刊对现有医改模式进行总结，并约请知名专家进行解读，展望各模式的发展前景，以求从中探查出新医改的未来走势。

　　管理体制：体制内外的路径选择

　　在新医改的四项指导原则当中，政事分开和管办分开占据半壁江山。目前的政事分开和管办分开模式几乎都起始于2005年。改革的大背景是政府转变职能和事业单位改革，因此，很多此类模式都是由当地政府主导，卫生系统只是作为改革的一个组成部分出现。

　　上海“申康模式”就是在这种背景下诞生的。2005年，上海市政府开展“管办分开”试点工作，选择卫生系统与水利、交通等系统作为试点行业。无锡市的管办分开模式的出台背景同申康模式极其相似，无锡市委市政府组建文化、教育、卫生、体育4个管理中心，分别管理原来各相关政府部门直属的事业单位。

　　在机构设置上，两地都选择了体制外管办分开的方式。上海市成立申康医院发展中心，作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，是国有非营利性的事业法人。申康医院发展中心与市卫生局同属上海市一级财政预算单位，包括原来市卫生局直属医院在内的23家市级财政的三级医院划归申康医院发展中心管理，原来拨给医院的财政补助不再通过市卫生局，而是改由申康医院发展中心划拨给医院。无锡市医院管理中心也是与当地卫生局平级的管理机构，为市政府直属的正处级行政管理类事业单位，代表市政府履行国有资产出资人职责，行使办医责任主体和管理责任主体的职责。

　　同样是体制外管办分开，“海淀模式”同上述两种模式略有区别。北京市海淀区成立了公共服务委员（以下简称公共委）会作为探索政事分开的载体，公共委与其他政府职能部门也是平行关系。区卫生局原来所属的海淀医院等22家医院、区卫生学校、区卫生局医院管理服务中心、区医学救援中心等29个承担公共服务职责的事业单位都统一纳入公共服务委员会管理，同时被纳入的还有两家区文化局直属的事业单位。“海淀模式”的最大亮点在于，公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院建立“契约式”管理模式，对医院的人事管理制度进行改革，扩大其用人自主权。

　　与以上模式不同，“潍坊模式”选择的是体制内管办分开的方式。改革牵头部门是山东省潍坊市卫生局，“受财政部门委托，代表政府管理医院国有资产”。按照设计框架，卫生局内部成立医院管理中心，来履行管理医院的具体职能。在具体操作上，“潍坊模式”取消了公立医院行政级别，实行院长聘任制、任期制、年薪制、考评制，推行院长职业化、全员聘用制、工资总额制和岗位工资制。

　　2008年新诞生的“海南模式”是仅有的两家体制内分开的模式之一。由海南省卫生厅成立海南医院评鉴暨医疗质量监管中心，对全省各级各类医疗机构实施评鉴、评价与医疗质量监管。政府把一部分对医院的监管权授予评鉴中心，使卫生行政部门对医院的评鉴和质量监管从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化管理。政府同医院之间是上下级关系，中心与医院是平等互动的伙伴关系。

　　“苏州模式”是国内最早的管办分开模式，而它采用的方式相对特别。每家医院的最高权力机构为理事会，理事会到民政部门登记成立一个法人机构，即医院管理中心。卫生行政部门与苏州医管中心签订受让管理合同。在不改变医院所有制的前提下，由医管中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心聘用。

　　专家解读

　　胡善联 复旦大学公共卫生管理学院教授

　　管办分开不仅发生在卫生系统，人事、社会保障等部门也都需要管办分开。这些模式是伴随着改革出现的，今后仍需要继续探索。管办分开后，对医院的管理会更精细，对政府的投入也会得到落实，管办分开的好处就在这里。

　　政府比较重视体制改革，在管办分开上是起主导作用的。每种管理模式都是在当地环境条件下产生的，上海学不了北京、无锡的模式，北京、无锡的也学不了上海模式。我很赞同从医院管理角度统一管理，现在制度障碍不可能消除，所以管办分开不会很快全面推开，可以通过医院管理局等形式的试点逐步探索。

　　目前，国内的政事分开和管办分开主要分为体制内和体制外两种，大部分选择的是体制外方式。但是，卫生局和医院管理部门互不隶属，有可能增加沟通成本。我比较赞成体制内分开，“办”的机构应该是卫生系统的一部分，不应该是相对独立的平行机构。在香港，医疗机构的门诊和住院是分开的，门诊以私立为主，医院管理的重点放在住院方面。因为香港医院管理局受公共卫生处管辖，所以两个部门比较容易协调。

　　今后，管办分开肯定是大方向，政府不仅要考虑管辖范围问题，还要考虑行业监管问题；不仅要监管公立医疗机构，也要监管民营医疗机构。

　　医药分开：两种方式的进化论

　　所有的医药分开模式主要采用两种方式，一是实行药房托管，彻底切断医院和药品之间的利益联系；二是压缩药品流通环节，在保证医院利益的前提下，向药价虚高开刀。

　　药房托管是“南京模式”的主要特点，有3种组成方式：一家医药公司托管一家医院的药房，然后双方分成；在地域比较大、医疗机构小而分散的区县，按地域将医疗机构分片组合，公开招标捆绑托管给一家医药公司，称之为组合式；以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心。

　　“芜湖模式”的做法相比前者又迈进了一大步。芜湖市成立了独立的管理机构—药品管理中心，把市内8家医院的药房、工作人员、药品收入全部纳入中心管理。药房与医院完全脱离，药品根据需求由中心进行统一配送和管理，药品收入不再作为8家医院的业务收入，而是由医院每周将代收的药品销售款全部上缴市药管中心，再进入国家财政收支两条线管理。

　　更多的医药分开模式把重点放在药品采购配送领域。“宣威模式”是国内较早开始探索医药体制改革的模式之一，也是药品统一采购配送的开山鼻祖。云南省宣威市卫生局成立药品配送中心，对全市30多家公立医疗机构的用药集中采购，各医疗机构将药品及数量上报配送中心，经审核后再由中标的药品经销商进行配送。

　　“临安模式”和“宁波模式”基本相似，在“宣威模式”的基础上，将药品采购配送方式继续向前推进。临安市重点进行了乡镇卫生院药房管理模式改革，具体做法是，社区卫生服务中心或乡镇卫生院根据原有的历史药品采购价和医药商业企业现有的进货价进行比较，确定医疗机构药品采购价，同时通过电子商务平台向全国药品生产企业询价，最后实行择低选择。宁波市的具体做法是：医院直接面对药品生产企业，生产企业直接报价；医院要明确最少采购数量和付款方式，如果未完成采购量，须向企业赔付3%的违约金。“宁波模式”设计了关键性改革方案—对药品加价政策进行了调整探索，即突破了15%的“顺加作价”政策，实现高价药低加价率、低价药高加价率。

　　然而，“南京模式”并没有明显解决药价虚高的问题，现在基本处于停滞阶段，其他模式仍在继续探索。

　　专家解读

　　尹爱田 山东大学卫生管理与政策研究中心副主任

　　2000年，《关于城镇医药卫生体制改革的实施意见》已经明确“实行医药分开核算、分别管理”的要求。许多省市地区积极进行探索，但是到目前为止，“医药分开”始终没有在政策上形成一个可操作的方案。

　　纵观各地的“医药分开”模式，可归纳为托管模式（南京的第一、二种模式）、政府组织招标采购并配送模式（宣威模式）、政府举办模式（芜湖模式和南京的第三种模式）。

　　托管模式属于市场模式，由医院同医药公司签订合同，通过契约关系明确双方的利益、权力、责任与义务。这种模式的特点是市场运作、政府制定政策并实行监管，各方职责比较清楚，目标比较明确，有利于制度的安排与执行。政府组织招标采购并配送的模式是由政府直接参与管理的一种模式，由政府制定政策并进行制度安排，然后由政府来组织实施并直接参与全程运作和监管。在权力起主导作用的条件下，这种模式的短期效果可能非常明显，但长期效果容易受到人为因素影响。政府举办模式属于政府通过举办机构对“医药分开”政策组织实施的一种模式，相当于政府增加了一个类似于公办医疗机构的事业单位。单位的组织形式可以是政府直接安排的行政体制结构，也可以是制度安排的法人治理结构。政府可以通过制度安排授权机构进行经营运作，也可以直接参与全过程的运作。

　　这种特点可能会增加政府的事业编制和经费投入，政府既要承担监管职责，同时也要承担机构运营过程中的协调职责。

　　笔者倾向于有效制度安排下的规范运作模式。这种模式是由政府承担政策制定、制度安排和监管职能，机构承担运营和服务职能。“医药分开”并非必须分家，若要分家也最好是不再增加政府的财政负担，但一定要增加政府的监管负担。

　　李海林 北京宝蓝汇医药信息咨询有限公司董事长

　　南京的药房托管在实行真实底价方面做得相对较好，已经拧掉了至少一半的水分，而且让药品价格虚高的部分阳光化，医院利润从15%增加到48%。但是，由于医院药品零售价格在原来的基础上只打了9折，对百姓的让利幅度不够。所以，南京模式有效果，但是效果不明显。

　　芜湖模式看似药品销售与医院利益脱钩，实际上还是没能做到，仍然没有消除医院、医生唯利是图的动机。宣威模式的想法正确，但缺乏实际行动。综合来看，这几种模式仍然没有达到降低老百姓药费负担的理想目标，真正实现医药分开。

　　比较理想的医药分开模式应该具备这样几个要素：让老百姓的药价负担真正降下来，而不是虚降；关注医院的利益，即在目前医院获得的投入不足的情况下，对医院应该有所补偿，在节流和开源上达成平衡。医药分开模式应该做到三点：第一，医药分开的趋势是医院药品实行按真实底价进行零利润销售；第二，真实底价绝对不能参照目前的招标采购价格，因为招标价本身是虚高价格的体现，百姓的平均药价应该降到10元以内，否则就不是真实底价；第三，医院采购药品时需要调整产品结构。降低老百姓用药负担的最佳办法是：政府与市场相结合，共同开出一个四联处方，即收支两条线、医生科学的绩效考核、药品零利润销售和真实底价采购四方联动。

　　多元化办医：“卖光”式共性冲动

　　“卖光”几乎是早期所有多元化办医模式的共同特点。发轫于辽宁的“海城模式”一开始就将其发挥得淋漓尽致。海城市政府把一切可以推向市场的医疗资产全部推向市场，完全以一种激进的方式启动医改。在职工不知情的情况下，政府拍卖市妇幼保健院，解散了大部分医护人员。到当年年底，海城下辖的20多所乡镇卫生院除少数中心卫生院外全部改为私有。几个月后，这一政治冲动被国家卫生部叫停，从此偃旗息鼓。山东省菏泽市政府也采用了“卖医院”的方式，把市立医院等当地最大的5家医院先后卖给企业。改制医院由政府相关职能部门依法监管，原有名称、性质、社会职能不变，行政级别取消。

　　然而5家医院的发展状况并未获得改善，各方面矛盾不断激化，投资合作协议被迫终止。河南省新乡市政府把当地5家医院打包卖给国有企业华源集团，医院由社会办转为企业办。后因华源集团没能如约注资，5家医院被相继收回。

　　“宿迁模式”与“昆明模式”均出于改革争议人物仇和之手，改革原则相似，但路径不同。仇和主政江苏宿迁期间，将134家公立医院进行了产权制度改革，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体，政府完全从办医中退出。后来的“昆明模式”也坚持“社会办医院，政府管医院”的思路，但只改增量不动存量，计划主要以公立医院吸收社会资本新建股份制医院的方式达到改革目的。

　　在总结了部分改革模式的经验后，“红河模式”终于回归理性。云南红河州委把医疗卫生机构界定为公共卫生服务机构、基本医疗服务机构和非基本医疗服务机构3个类别。其中，基本医疗服务机构的医院不以营利为目的，产权仍为政府主导或改为国有控股。每个县必须配备一所该类医疗机构，政府给予相应的税收优惠和政策性补助；上述以外的医疗机构，被界定为非基本医疗服务机构，改制为股份制医院或民营医院，取消行政级别和事业编制，单位自主用人。

　　医保制度：迈向全民医保

　　2009年，“镇江模式”迎来了第15周年，它在探索医保改革路径方面可谓功勋卓著。镇江医改实现了卫生系统

　　财政投入方式的转变，由投供方转为投需方，主要表现为，政府购买公共卫生服务和医保基金购买一般医疗服务。此外，“镇江模式”在医保支付方式上还采用了以“就诊人头”为主要依据的“总额预算”方式。

　　在医保基金管理上，很多地方选择交由第三方管理，以“江阴模式”和“湛江模式”为代表的医改模式便是如此。江苏江阴市政府将医保基金交给太保寿险江阴分公司统一负责结报审核。广东湛江选择的是人保健康，让商业保险机构发挥在精算管理、风险管理和理赔管理等方面的专业优势，并实现了新农合与城镇居民医保并轨运行。

　　“云浮模式”和“舞钢模式”已经闪现了全民医保的曙光。广东云浮市以新农合为切口，把农村医疗保险改为农民自愿参加的“农村居民住院补充医疗保险”，将农村合作医疗和农民住院补充医疗保险合并，统称为合作医疗。河南舞钢市则创造了城镇居民合作医疗体系，城镇居民每人每年交10元医疗保险基金，地方财政每人每年补助40元，共计50元。在基金管理上，依照新型农村合作医疗基金管理的方法，直接利用新型农村合作医疗的管理机构、人员，节省了管理成本。

　　“小病治疗免费、中病医疗保险、大病统筹救助”构成了广东珠海的全民医保体系，当地政府以此实现公共卫生服务均等化。“小病免费治疗”在农村和城市分别采用了两种方式，在农村是财政全额出资建设医疗机构，而城市社区则是政府向民营医疗机构购买服务。

　　专家解读

　　蔡江南 复旦大学经济学院公共经济系主任

　　除了新乡在不改变所有制的情况下将医院转为企业化外，其他地方都涉及了产权制度的变化，市场化方向的改革是他们的共同点。这些地方的改革背景具有共性，都发生在经济相对不发达的中小城市，地方政府对于医疗的财政投入不足，因此，通过引进社会资本摆脱经济困境成为他们改革的动力。各种方式各有利弊，主要取决于实际情况。各种配套条件是否具备，是决定公立医院改革成功的关键。

　　这些地方的改革实践提供了很好的经验教训。

　　首先，政府不是简单撒手，而是责任更重，必须做好充分准备方能成功。医疗卫生具有社会性和公益性特点，对于市场化经营的医院，要求政府实行更有力的监控，所以，公立医院改革在放权的同时，对政府管理能力的要求更高。政府需要运用各种监管手段，包括市场准入、财务审计、质量监管、信息统计、政策法规等，从原来的直接管理向间接管理转化。

　　其次，鉴于医疗卫生行业的特殊性，需要保持一定份额的公立医院。各种所有制医院并存，也有利于形成良性竞争环境。因此，应当避免采取一种模式，最好进行多种改革尝试。鉴于产权改革的复杂性，公立医院改革应该首先将精力放在经营管理方式改革层面，避免将产权制度改革作为突破重点。相对于完全的私有化，国有民营是很好的过渡形式，既能够改善经营管理，又较易解决医院公益性的问题。

　　专家解读

　　仇雨临 中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任

　　基本医疗保险通过对医院的协议（定点）管理、医疗服务目录管理（包括药品、检查设备和诊疗目录）和支付手段管理等方式可以实现对医疗资源合理使用和控制医疗费用不合理增长的作用。医保机构与医疗机构的关系是提供服务和购买服务的关系，即医疗机构为参保病人看病治疗，医保机构为患者消费的医疗费用埋单。当然，这种关系是通过一系列的管理政策和管理手段实现的。

　　医疗保险支付方式是医保对医院实施管理的重要方式，既是医院收入的主要来源，也是患者获得服务的基本保障，还是控制医疗保险基金不合理增长的有利手段。不同的支付方式对医、保、患三方的影响有很大不同。新医改所主张的支付方式在实践中确实具有引导医疗资源的有效使用和控制医疗费用增长的作用，但可能造成医院收入减少，需要同时完善医院的补偿机制。新医改方案对完善和强化医疗保险管理和服务提出了新的要求，包括探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，加强医疗保障监管，建立和完善医疗保障信息系统，政府购买服务等。这些新要求应该成为医保服务机构未来改革和完善的方向。医保管理部门，一方面要提高自身管理和服务能力，另一方面通过新的改革机制建立起与医院和医药部门的和谐关系，改变长期以来“三医”关系不顺的局面。

　　关于新农合与居民医保的接续和整合，不少地区已经开始了积极的探索和试点，从筹资、管理、支付方式、理顺管理体制入手，实现了新农合与居民医保的合并。从长远来看，中国医疗保险制度改革和发展的趋势是由“三险”到“两险”再到“一险”，最后再由两个制度发展到“国民医保”体系。